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Medicina regenerativa, ¿Quo vadis? “Como no sabían que era imposible, lo hicieron” Anónimo Doctor José Ernesto Novoa Gregorio Ministerio de Salud Pública / ASSE. República Oriental del Uruguay Doctor Fernando Pérez Chávez Universidad Autónoma de Nuevo León / Monterrey, México INTRODUCCIÓN  En junio del año 2003 recibimos la invitación del profesor Joan Besalduch para integrarnos a un nuevo protocolo de tratamiento de la enfermedad arterial isquémica. En el Hospital Sondureta, de Palma de Mallorca, España, se estaba iniciando un estudio piloto multicéntrico, para evitar la amputación de los miembros inferiores en pacientes con falla circulatoria severa. Este grupo estaba integrado por médicos cirujanos vasculares, internistas y hematólogos. A nuestro arribo a Uruguay, lo estudiamos en conjunto con la Comisión de Ética del Hospital de San Carlos (Ministerio de Salud Pública de Uruguay) bajo la dirección técnica del doctor Ricardo Estela. El estudio recibió la aprobación, y el 3 de julio del año 2004 iniciamos su desarrollo público. Las primeras experiencias no fueron alentadoras; sin embargo, continuamos mejorando la técnica hasta perfeccionarla; y se practicaron los primeros 18 trasplantes de médula ósea autólogos, con resultados muy favorables, pues se evitó la amputación del miembro afectado en 17 personas.En junio de 2006 presentamos esta experiencia en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en el Simposium Avances en Hematología: con el tema “Las Células Troncales Hematopoyéticas, Angiogénesis y Medicina Regenerativa” (12 al 16 de junio de 2006, Facultad de Medicina UANL). En esa oportunidad transmitimos las experiencias pioneras en esta línea de trabajo e intercambiamos ideas con los investigadores, ya que en el Departamento de Patología Clínica de esta institución estaba en proceso un trabajo de investigación, para tratar pacientes con insuficiencia vascular arterial periférica secundaria a diabetes mellitus (pie diabético). Esto motivó que se inicia-ran pláticas para integrar un grupo cooperativo Monterrey-Montevideo. CONGRESO MUNDIAL DE HEMATOLOGÍA En marzo de 2007 se realizó en Punta del Este, Uruguay, el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hematología, y se presentó por vez primera el hallazgo clínico en un paciente con problema arterial periférico severo y diabetes, en quien el posterior trasplante de células de la médula ósea mejoró su cuadro circulatorio, y adicionalmente disminuyó sus requerimientos de insulina, hasta suspenderla. Esto fue denominado como el “Efecto Conzi”TM por el apellido de este paciente. Posteriormente, otros dos pacientes presentaron efectos similares, y se suspendieron los hipoglucemiantes orales. El hallazgo nos motivó a iniciar un protocolo coope-rativo, para evaluar los efectos de estos trasplantes en pacientes con diabetes mellitus en Servicios Médicos de la UANL. Actualmente, este equipo de trabajo ha realizado trasplantes en más de 100 pacientes, con resultados iniciales muy alentadores que más adelante comentamos. Al momento del cierre de esta publicación, aún no se podían evaluar los resultados de un grupo importante de dichos pacientes, por el poco tiempo de evolución posterior al trasplante. En el grupo de pacientes con diabetes trasplantados, dos de ellos adicionalmente presentaban enfermedad de Parkinson, y, para nuestra sorpresa, los síntomas neurológicos de esta ultima enfermedad mejoraron en un periodo aproximado de 30 días. Debido a lo anterior, iniciamos un intercambio de experiencias con grupos de trabajo que investigaban este mismo padecimiento con tratamientos con células hematopoyéticas con diversas técnicas, y que habían obtenido buenos resultados. PRINCIPIOS DE LA MEDICINA REGENERATIVA La medicina regenerativa apela a la capacidad de utilizar los propios componentes del organismo para reparar tejidos u órganos dañados por diferentes causas y para el tratamiento de enfermedades crónico degenerativas. Utiliza la capacidad que tienen las células madre del organismo para transformarse en cualquiera de los tejidos enfermos. Las áreas que abarca son innumerables, y las diversas aplicaciones se establecieron mundialmente en la Confe-rencia Internacional del Pacifico Sur, efectuada en Lima, Perú, en el mes de septiembre de 2007. Dichas aplicaciones fueron las siguientes: • Cardiología: (enfermedades arteriales y daño cardiaco). • Traumatología: (seudoartrosis y osteosíntesis). • Neurología: (esclerosis múltiple, accidente cerebral vascular, traumatismos con afectación del sistema nervioso, enfermedad de Parkinson, Alzheimer y otras). • Endocrinología: (diabetes mellitus, tipos 1 y 2) y otras áreas en desarrollo. Como fuente de células regenerativas pueden emplearse diferentes tejidos, entre los cuales destacan: las células embrionarias del cordón umbilical, médula ósea y CD34 de la sangre periférica. El empleo de las células madre ha generado conflictos de orden ético, que ya todo mundo conoce. Este problema parece soslayarse mediante la obtención de las llamadas células madre adultas, las cuales se encuentran en algunos tejidos del organismo humano, como son el corazón, páncreas, médula ósea. La mayor experiencia es con las obtenidas en este último órgano, el cual se encuentra en el centro de los huesos. La producción de estas células puede estimularse fácilmente mediante la aplicación de una sustancia llamada Filgastrim, la cual no solamente aumenta el número de ellas, sino además las envía a circular en la sangre en grandes cantidades. Pueden ser obtenidas mediante un sistema conocido como aféresis. CÉLULAS MADRE ADULTAS Tienen las mismas características que las células multipotentes, pero en un organismo adulto. Se trata de células no diferenciadas, presentes en un tejido adulto diferenciado. Reparan células dañadas. Se renuevan de forma estocástica. Han sido encontradas en muchos órganos y tejidos. Recientemente estuvimos en contacto con investigadores médicos en la ciudad de Houston, Texas, los cuales están trabajando para obtener grupos de células de tejidos de fácil acceso como la piel y cartílago, las cuales cultivan, y mediante manipulación genética las transforman, para que realicen funciones de células madre. El protocolo terapéutico con el cual trabajamos no emplea células madre embrionarias, sino células madre adultas de la propia médula ósea del paciente. El mismo, mediante su decisión, luego de ser detalladamente informado, firma el consentimiento para utilizar sus propias células. Nuestro protocolo inició en el año 2004, y actualmente está diseñado para los siguientes padecimientos crónicos: 1 – Arteriopatía isquémica de miembros inferiores. 2 – Diabetes mellitus. 3 – Enfermedad de Parkinson. Desde el 3 de julio de 2004 a octubre de 2007, reci-bieron tratamiento por alguno de los diagnósticos ante-riores; 141 pacientes. 89 hombres y 52 mujeres. Sus edades oscilaron entre 43 y 89 años, con una media de 67. En todos los casos se informó al paciente en forma detalla-da sobre el procedimiento a realizar, asumiendo junto con el médico firmante, la responsabilidad compartida (riesgos y beneficios) de tal decisión. ARTERIOPATÍA ISQUÉMICA DE MIEMBROS INFERIORES En los pacientes que presentaban insuficiencia vascular periférica se evaluó el grupo de pacientes trasplantados, y en forma retrospectiva, una población de individuos que sólo recibieron tratamiento médico, principalmente antiplaquetarios y anticoagulantes. En un seguimiento de 30 meses, se obtuvieron los siguientes resultados: Disminución del dolor de reposo en miembros inferio-res: 89 por ciento. Reparación de las úlceras arteriales de los miembros: 97 por ciento. Amputaciones evitadas: 97 por ciento. En la población control de pacientes en los que no se efectuó angiogénesis terapéutica, el 100 por ciento de los pacientes fueron amputados antes de los 18 meses de evolución. No se registró mortalidad por el tratamiento angiogénico. La única complicación observada fue el hematoma en el área de implante celular (menor al cuatro por ciento). En la gráfica que mostramos a continuación, se pueden observar los resultados obtenidos en ambas poblaciones de pacientes (grupo angiogénesis versus grupo control).  Las diferencias entre estas dos poblaciones fueron altamente significativas a favor del grupo angiogénesis (p<0,05, log rank test). • DIABETES MELLITUS El protocolo para tratamiento de la diabetes mellitus se aplicó en 121 pacientes hasta el mes de octubre de 2007. Éste se basa en la observación del “Efecto Conzi”TM El mismo consiste en la administración de células autólogas de médula ósea en el miembro inferior del paciente, produciéndose a posteriori la estabilización metabólica y luego la disminución de la hemoglobina glicosilada. En un número importante de pacientes, se requirió una disminución en la dosis de hipoglucemiantes orales e insulina. Los resultados en este grupo de pacientes con diabetes con trasplante de células madre fueron los siguientes: 80 por ciento de los pacientes diabéticos trasplantados lograron un adecuado control metabólico (normalización de la glucosa y la hemoglobina glicosilada) comparado con el grupo de pacientes con tratamiento convencional, que solamente presentaron un buen control en un 40 por ciento. Disminución en las dosis de insulina o hipoglucemiantes orales en algunos pacientes, y tres de ellos han suspendido el tratamiento. No se registró mortalidad por el procedimiento. Hematoma de pantorrilla: 4 por ciento. Hiperhemésis y artralgias 2 por ciento. En la gráfica número 2 pueden observarse los resultados iniciales de este grupo de pacientes:  En el grupo de pacientes con tratamiento convencional, aun con un buen control de su diabetes (en el 40 por ciento) ninguno de estos casos suspendió el tratamiento. Efectos favorables adicionales observados luego del Trasplante Autólogo de Médula Ósea. Llamó la atención en algunos pacientes el relato refe-rente al cambio en su calidad de vida en áreas no previstas por el presente protocolo. Algunos pacientes relataron mejoría de la visión, así como de la disfunción eréctil masculina. En el caso de los pacientes diabéticos con enfermedad de Parkinson, se observó mejoría clínica neurológica con franca disminución del temblor distal intencional, la rigidez corporal y la aquinesia. Estos hallazgos nos motivaron a iniciar un protocolo para este padecimiento. • ENFERMEDAD DE PARKINSON Desde el mes de octubre de 2007, hemos iniciado un nuevo protocolo para el intento de mejorar la sintomatología de la enfermedad de Parkinson. El mismo se nutre de pacientes enviados por los Servicios de Medicina, Neurología y Medicina Interna. Hasta la fecha, se han trasplantado 12 pacientes; aún no se puede realizar una evaluación objetiva de los casos, por el poco tiempo transcurrido desde su trasplante de células hematopoyéticas, aunque los resultados iniciales son muy alentadores. Al momento de cerrar esta edición estamos completando cerca de 200 casos con trasplante. Recientemente se practicó una angiografía en un paciente con infarto cerebral, y se le practicó un implante de células CD34 y CD133 de sangre periférica en el sitio de la lesión. Estamos esperando la evolución de este caso, en el cual intervinie-ron los doctores Fernando Pérez Chávez, Ricardo Rangel G, Alberto García de la Fuente, Andrés J. Ortega. ¿HACIA DÓNDE VAMOS? En América Latina, desde hace varios años se realiza en diversos países la aplicación de tratamientos basados en el manejo de las células madre, con excelentes resultados.  Destacan los médicos: • Doctor Roberto Fernández Viña, cardiólogo argentino, quien ha sido uno de los pioneros en el área de cardiología y diabetes. • Doctor Julio Voltareli, investigador brasileño, quien se ha destacado en el manejo de la diabetes tipo 1 (JAMA abril 2007) y recientemente comentado en un artículo en esta revista, en su edición 68, del mes de diciembre del presente año por el doctor José R. Borbolla. • Doctor Augusto Brazzini, de Lima, Perú, con sus bri-llantes aportaciones en la remisión de la enfermedad de Parkinson en 40 pacientes. OBJETIVO CUMPLIDO La función de las Universidades es la creación, enseñanza y difusión del conocimiento, y que éste beneficie a la sociedad. De esta manera, la UANL cumple con este objetivo íntegramente, y además se consolida en el liderazgo en esta terapia innovadora. Continuamos trabajando con el Grupo Cooperativo Uruguay–México, estimulados por los resultados obtenidos. Muchas son las preguntas que quedan por responder. Sin embargo, creemos estar frente a un fenómeno progresivo en el que se observa un cambio favorable en el paradigma básico de la medicina: “primum non noscere”. Los pacientes son nuestra principal motivación para continuar en el desarrollo de esta promisoria área de la ciencia moderna: la Medicina Regenerativa con Células Madre Autólogas de Médula Ósea. Por último deseamos mencionar a todos los integrantes del Grupo Cooperativo México/Uruguay en el “Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos de Médula Ósea Autólogo en la Diabetes Mellitus: “El Efecto Conzi” ™, por su valiosa aportación y su apoyo en forma incondicional para la realización de este innovador tratamiento con células madre. José Ernesto Novoa Gregorio, Fernando Pérez Chávez, Miguel Soto Valdez, J. Andrés Ortega Vázquez, María Aurora Medina Pérez, Rogelio Cázarez Tamez, Antonio Pérez Chávez.
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